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■入力が難しい場合はお電話でも受け付けております（096-352-8241）。

■添付書類がある場合、必要な書類を添付して送信いただけます。 申し込みフォーム送信前にご準備をよろしくお願いします。

    1. お申し込みされる方について

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    患者様とのご関係
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    ご連絡希望時間帯
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    ※上記メールアドレスにお間違えがないか、今一度ご確認ください。

    2. 患者様について

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    生年月日
    年 月 日

    3. どちらへお伺いしたらよろしいですか？

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    お伺いする場所
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    住所 ※ご自宅での診療をご希望の場合、ご記入ください
    〒 ハイフン無しで詰めていただいてかまいません
    住所
    建物・部屋番号
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    4. 訪問診療をご希望される理由（通院が難しい理由）

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    該当するものをお選びください

    5. 主にお困りのこと・ご要望

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    気になっていることや診てほしい内容

    6. ご病気の有無や、これまでの病歴について

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    現在治療中のご病気や、これまでの既往歴
    / mmHg
    %

    7. 現在飲まれているお薬について

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    現在服用中のお薬
    任意

    8. 普段のご予定（デイサービスやリハビリなど）

    任意

    9. 最後に歯医者にかかられた時期

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    前回の受診時期
    任意

    10. 添付書類（保険証など）

    資格確認書・介護保険証・各種受給者証・お薬手帳などの写真を添付できます。 ※アップロード可能なファイル形式はPDF・JPG・PNGで最大サイズはそれぞれ4MBです ※添付が難しい場合は、後日お伺いの際に確認します。

    任意
    保険証等
    任意
    公費の認定証
    任意
    お薬手帳など

    11. 連絡事項

    任意
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    個人情報の取扱い

    当院の 個人情報の取扱い について同意し下記チェックを入れてください。

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